Nom : {name-1}

Prénom : {name-2}

Date de naissance : {date-3}

ID Sécurité Sociale : {text-4}

E-mail : {email-1}

Téléphone : {phone-1}

Adresse : {address-1-street_address}, {address-1-address_line}, {address-1-city}, {address-1-zip}

🦠 Quelle maladie vous concerne ? : {radio-1}

🤒 Symptômes principaux : {checkbox-1}

🧠 Intensité de la douleur : {radio-2}

💬 Détails supplémentaires : {textarea-1}

💊 Médicaments déjà pris ? : {text-1}

⏳ Depuis quand ? : {radio-3}

🩺 Antécédents médicaux : {text-2}

🚬 Fumez-vous ? : {radio-4}

👔 Votre profession : {text-3}

🆕 Type de demande : {radio-5}

📅 Dates souhaitées : Début : {date-1} - Fin : {date-2}